Tratamiento antibiótico de la meningitis
Ante la sospecha de meningitis bacteriana, y una vez que todos los cultivos han sido obtenidos, se inicia un tratamiento empírico de acuerdo a la edad y otros factores epidemiológicos como: antecedentes de hospitalización y procedimientos invasores, uso previo de antibióticos, contacto con un caso índice con meningitis, asistencia a sala cuna o jardín infantil.
Algunos elementos clínicos serán también de gran ayuda en la orientación etiológica y consecuentemente terapéutica tales como la presencia de exantema petequial o purpúrico y la presencia de otros focos, como neumonía o artritis.
En el grupo de recién nacidos (0 a 28 días), se recomienda la asociación de ampicilina con un aminoglucósido, como gentamicina, o con una cefalosporina, como cefotaxima. En un ambiente intrahospitalario y en casos de meningitis de instalación tardía, se puede utilizar vancomicina asociada a un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación.
En los lactantes de uno a tres meses, en que, a los gérmenes causantes de meningitis en recién nacidos, se suman con mayor frecuencia los gérmenes más frecuentes en el grupo etario mayor, como el Streptococcus pneumoniae, se puede usar la asociación ampicilina con cefotaxima, en espera de los resultados definitivos de los cultivos.
La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es que todo niño mayor de un mes, con sospecha de meningitis por Streptococcus pneumoniae debe recibir en forma empírica vancomicina asociada a cefotaxima o ceftriaxona hasta que se disponga de estudios de sensibilidad antibiótica del neumococo. Esta sugerencia es fundamentada en la alta tasa de resistencia a penicilina y cefalosporinas de los neumococos identificados en cuadros invasores de lactantes pequeños y preescolares.
Las dosis recomendadas para tratamiento de neumococo resistentes son: vancomicina 60 mg/Kg/día , IV, fraccionado c/6 hrs y monitorizado con niveles plasmáticos, asociado con cefotaxima 300 mg/Kg/día, IV, repartido c/6 hrs o ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/día IV, una vez al día, (doble de la dosis en el primer día fraccionado en dos dosis).
La conducta a seguir en conocimiento de los resultados bacteriológicos es discontinuar la vancomicina si la cepa neumocócica es sensible a la penicilina, cambiar a ésta o continuar y completar tratamiento con cefalosporinas. Si la cepa es resistente a penicilina pero es sensible a cefalosporinas de tercera generación, continuar con cefotaxima o ceftriaxona.
Cuando la cepa es resistente a penicilina y a cefalosporinas pero sensible a rifampicina continuar con dosis altas de vancomicina y cefalosporinas y agregar rifampicina. En esta situación es deseable realizar una punción lumbar de control a las 24 – 36 hrs de tratamiento. La duración mínima del tratamiento es de 10 días; sin embargo, la evolución clínica y bacteriológica determinarán el tiempo total de tratamiento.
En meningitis por meningococo la terapia debe durar entre 5 a 7 días parenteral y en meningitis por Haemophilus influenzae 10 días .
La duración del tratamiento en meningitis del recién nacido por SGB es de 14 días en meningitis no complicadas, y hasta un mes en casos con osteomielitis y ventriculitis. En meningitis por bacilos Gram negativos 14 días o de acuerdo a evolución clínica o bacteriológica. 10)
Fuente: Manual de pediatría por el Dr. Ricardo Ronco M., y la Dra. Marcela Ferrés G la escuela.med.puc.cl
