Definición de historia clínica y sus apartados
Definición
Documento ético-legal que se conforma al obtener datos sobre los antecedentes patológicos y no patológicos del paciente. En general una historia clínica:
– se realiza por interrogatorio
– se incluye la información gral. sobre datos personales, familiares y sociales
– signos y síntomas
– enfermedades y antecedentes médicos
– es importante observar fascies y modos de caminar.
Una historia clínica consta de:
– Motivo de la consulta
– Antecedentes personales no patológicos
– Antecedentes personales patológicos
– Exploración física
– Exploración oral
– Análisis de laboratorio
– Examen Radiográfico
– Diagnóstico Diferencial
– Plan de Tratamiento
– Diagnóstico Final
– Tratamiento
La historia clínica es documento esencial en la labor del odontologo.
