Cirugía periapical
Concepto
Conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo objetivo es el abordaje de las raíces de los dientes y tejidos adyacentes para realizar procedimientos terapéuticos en el ápice de la raíz dentaria. La existencia de una sombra radiolúcida en el ápice de un diente pueden ser diferentes lesiones desde no patológicas hasta lesiones tumorales malignas.
Fisiopatología de la lesión periapical
– Invasión pulpar por caries
– La mayoría son microorganismos anaerobios
– Intervienen en la pulpitis del diente
Drenaje de un absceso periapical
La sobreinfección de un granuloma o quiste radicular provoca la formación de un absceso periapical con producción de Pus inicialmente intraóseo después pasa a nivel subperióstico.
Se extiende a los demás tejidos llegando a fistulizar a la cavidad oral o la piel.
Absceso clínicamente
– Dolor que será agudo si no existe fístula.
– Tumefacción local.
– Fiebre
– No es frecuente linfadenopatía local.
Tratamiento
– Antibiótico para anaerobios
– Analgesia
– Drenaje por el conducto radicular si es posible, si no por tejidos blandos y procurando que sea intraoral.
– La incisión se realiza en la zona de declive de la fluctuación.
Técnica quirúrgica
– Incisión con bisturí #11 o 15 hasta el periostio.
– Tener cuidado con estructuras anatómicas y hacer disección roma con mosquito para evitar lesiones.
– Se colora un drenaje de goma tipo Penrose o un dedo de guante para que la lesión siga drenando.
– Se deja por cinco días o hasta que ceda la supuración.
Complicaciones
– Lesión de estructuras vasculares: Formación de hematomas graves.
– Lesión de vasos faciales en el borde inferior de la mandíbula.
– La lesión se soluciona fácilmente efectuando una ligadura.
Indicaciones de la cirugía periapical
– Posibilidades de fracaso con tx no qx exclusivamente:
– Proximidad del ápice al seno maxilar
– Falsas vías y perforaciones
– Pacientes que no pueden ser controlados con regularidad.
– Imposibilidad del Tx endodóntico no quirúrgico
– Conducto radicular calcificado, impactación de materiales procedentes de la corona en la instrumentación, postes, pernos.
– Ápices calcificados o incurvados excesivamente
– Dens in dente.
– Fracasos de una endodoncia no Qx:
– Persistencia de manifestaciones clínicas en el diente
– Dientes con tratamiento de endodoncia correcto pero que en la rx se ve que aumenta la lesión
– Fractura del ápice en la instrumentación
– Instrumento roto en el conducto
– Sobreobturación que se traduce en manifestaciones de irritación del tejido periapical.
Diagnóstico endodóntico
– Examen clínico
– Rx panorámica y periapical
– Pruebas de vitalidad
– Origen de la fístula gingival (checar con una gutapercha)
Tratamiento endodóntico
No hacer cirugía si no se ha sellado el conducto con técnicas de endodoncia conservadora.
Se evita la contaminación de la cavidad ósea residual con bacterias de la cavidad oral
En los casos que el cierre del conducto presente manifestaciones clínicas puede completarse la obturación del canal inmediatamente antes o en las 48 hr previas a la cirugía.
Procedimiento a realizar
1. Exposición del ápice
Por medio de fresado o cincelado con escoplo del hueso adyacente.
La cavidad creada depende de la lesión y de las relaciones anatómicas (ápices vecinos, seno maxilar, conducto dentario)
Es importante en esta fase una buena irrigación con suero estéril y aspiración.
2. Legrado de la cavidad
– Curetaje de la lesión apical
– Se puede encontrar una zona de clivaje y con la legra se puede desprender con facilidad la lesión.
– Se hace un raspado con una cureta y tratar de sacarlo en un solo bloque.
– Eliminar todo el tejido para su análisis y saber con certeza su diagnóstico.
3. Apicectomía
– Después de la recesión de la patología se realiza la apicectomía.
– Sección de la porción apical de la raíz con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a esa altura.
– Se debe amputar lo suficiente de la raíz conservando la mayor cantidad de longitud de la raíz.
– La reducción debe hacerse en forma de bisel anterior para visualizar el conducto.
– No se bisela excesivamente para no dejar conductos de dentina expuestos y así evitar penetración de bacterias.
– Después de la apicectomía se hace otro legrado para evitar dejar restos de la patología.
– Si el conducto se comprueba subobturado se procederá a una obturación retrógrada.
4. Obturación retrógrada
Es el sellado y estanqueidad apical, junto con el Tx endodóntico, impedir el paso de lo gérmenes y toxinas desde la cavidad oral y el conducto radicular al tejido periapical.
– Material para la obturación retrógrada
Resinas composite
Cementos de policarboxilato
Compuestos de ionómero de vidrio
Gutapercha
Cemento de fosfato de cinc
Cavit
Cementos a base de óxido de cinc y eugenol
Puntas de plata
Oro laminado
Cianoacrilatos
Tornillos de titanio
polyHEMA
Amalgama de plata sin cinc
Trióxido de minerales agregados (MTA)
– Técnica de obturación
Cavidad retentiva
Cavidad con ranura retentiva
Técnica de partsch I: Poco utilizada consiste en la marsupialización del quiste.
Se abre ampliamente el quiste y se expone a la cavidad bucal.
El epitelio quístico que reviste a la cavidad sufre una metaplasia y se transforma en epitelio de la cavidad bucal en semanas.
– Indicaciones
Quiste de gran tamaño con riesgo de dehiscencia y de fractura del hueso remanente
Pacientes edéntulos con el fin de sostener prótesis
Grandes quistes con riesgo importante de lesión de las estructuras vasculonerviosas.
Técnica de partsch II: Método más común en el tratamiento quirúrgico de las lesiones quisticas periapicales.
Tras la incisión y posterior elevación del colgajo mucoperióstico se enuclea y se diseca por completo la bolsa quística, procediéndose posteriormente a la sutura de la mucosa.
Amputación y hemisección radicular
Amputación: es la sección y eliminación de una o más de las raíces de los dientes multirradiculares conservando intacta su corona.
Generalmente en los molares del maxilar superior
Hemisección: es la sección de las raíces de un diente y la porción de la corono correspondiente.
Generalmente en los molares mandibulares
Premolarización: cuando solamente se elimina la furca y se convierte un molar inferior en dos premolares.
La finalidad de estos procedimientos es la eliminación de la furca para conservar la parte restante de la pieza.
Es importante que las raíces del diente estén suficientemente separadas para permitir la división.
Posteriormente la pieza se talla y se utiliza como pilar de una prótesis fija.
Indicaciones
– Cuando es imposible tratar endodónticamente uno de los conductos de un diente multirradicular.
– Cuando exista una lesión periodontal importante que afecte de forma muy marcada a una de las raíces e interese salvar el resto del diente afectado
– Lesiones periodontales que afectan a la furca
– Reabsorción interna o externa rebelde al tratamiento endodóntico convencional
– Caries o fractura subgingival que afecte a una sola raíz
Contraindicaciones
– Insuficiente soporte para las raíces remanentes
– Fusión o proximidad radicular que impide la sección
– Dientes vecinos con posibilidad de actuar como pilar fiable
– Imposibilidad de completar la endodoncia en las raíces conservadas.
Técnica
– Correcta endodoncia de la porción del diente que vamos a conservar
– Elevación de un colgajo mucoperióstico vestibular
– La sección se efectuará con fresa cilíndrica y turbina.
– Una vez seccionada la raíz, se procede a la exodoncia de la porción a amputar.
– Se restaura con amalgama los defectos de la corona remanente, se inspecciona el alveolo en busca de restos de hueso o de material de obturación.
– Se procede a la sutura del colgajo mucoperióstico.
– Se modelará con turbina el remanente para que tenga una forma adecuada para la restauración de elección.
Pronóstico y complicaciones
– Depende de la técnica cuidadosa y la manipulación atraumática del diente y tejidos adyacentes.
– Una endodoncia adecuada y una obturación de la corona correctas serán fundamentales.
– La exodoncia de la parte desechada del diente deberá efectuarse sin apoyo sobre la porción a conservar.
– A largo plazo depende fundamentalmente de la salud periodontal en la zona.
Manejo postoperatorio
Las mismas que para una exodoncia
Durante el postoperatorio hasta el séptimo o décimo día presentará hinchazón y hematoma, dolor, dificultad a la apertura de la boca y posiblemente unas décimas de fiebre 38 grados.
Seguimiento
– Control radiográfico.
– Dos o tres meses regeneración ósea se observa en rx.
– Cuatro o cinco meses ya puede verse la formación completa de hueso.
– 45% necesita de 1 a 10 años para su resolución rx.
– 30% más de 10 años
– Control de rx al mes, tres meses, seis meses, anual hasta su resolución
