Laringotraqueobronquitis obstructiva

La laringotraqueobronquitis es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea. El agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc).

El edema y la inflamación de la región infraglótica son los responsables del cuadro obstructivo. El croup espasmódico es una entidad similar a la laringotraqueítis viral, pero sin la fase prodrómica de infección viral y el cuadro febril.

Se ha postulado que esta entidad representa una reacción de hipersensibilidad a una infección previa, en general al virus parainfluenza. Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad bronquial. Los síntomas y signos se detallan en la Tabla 1, en la que se hace una comparación con la presentación clínica de la Epiglotitis aguda.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de laringotraqueobronquitis (LTB) y epiglotitis.

El tratamiento general de un cuadro que produzca obstrucción de la vía aérea superior consistirá en asegurar la permeabilidad de la vía aérea (casos de trauma, cuerpo extraño, aspiración de cáusticos, etc). Con este objetivo, puede ser necesario mantener sólo una posición adecuada de la cabeza, aporte de oxígeno a través de mascarilla, cánula mayo, intubación a través de tubo oro u nasotraqueal, punción transcricoídea o traqueostomía dependiendo del caso y de la urgencia.

Medidas utilizadas en pacientes con croup viral:

– aire frío (en la casa, es la primera indicación que se les entrega a los padres)
– oxígeno en los casos de presentar hipoxemia
– hidratación adecuada, a tolerancia
– nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común (se deben realizar en un Servicio de Urgencia para estar atentos a su respuesta y la eventual presencia de rebote de la obstrucción alta).
– corticoides sistémicos (su uso ha sido controvertido, sin embargo se acepta que su indicación es en pacientes con laringitis grado II y III, con el objetivo de disminuir el período en el hospital).
– corticoides inhalatorios: se han publicado trabajos en los últimos años que han sido satisfactorios con el uso de budesonide.
– vía aérea artificial: En pacientes con obstrucción grave, que no responde a tratamiento médico, se puede requerir de intubación y conexión a ventilación mecánica. Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y en casos extremos la traqueostomía.

Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en un episodio de laringotraqueobronquitis aguda son:

– Gas: Aire u Oxígeno
– Flujo: 6-8 l / min.
– Tiempo: 10 min.
– Volumen total: Diluir medicamento en suero fisiológico 0.9 % hasta completar 4 cc.
– Dosis: Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis. Vol. mínimo: 0.3 ml Vol. máximo: 1.0 ml

Con el objetivo de evaluar la gravedad de un cuadro de laringitis obstructiva, se han desarrollado diferentes puntajes clínicos, en la Tabla 2 se presenta el de Downes y cols por ser el que se utiliza en nuestro Servicio.

Tabla 2. PUNTAJE CLINICO en laringitis obstructiva ( Downes y cols ).

Fuente: Manual de pediatría por el Dr. Ignacio Sánchez D. y la Dra. Solange Caussade L. de la escuela.med.puc.cl