Localización de la infección del tracto urinario
Luego de diagnosticar la ITU, se plantea el problema de determinar a qué nivel del tracto urinario se localiza el foco.
La evaluación de pruebas destinadas a identificar el lugar de la ITU tropieza con la carencia de un marcador capaz de reconocer todos los casos de infecciones altas. La cicatriz renal se produce en no más del 10% de los episodios de PNA.
Sin embargo, los primeros estudios la utilizaron como referencia para analizar la utilidad de los signos clínicos y de laboratorio, como indicadores de ITU alta, en función de la asociación de aquéllos con el desarrollo de cicatriz renal o como predictores de su aparicion.
La fiebre, el dolor lumbar, los signos clínicos de compromiso sistémico y las alteraciones de laboratorio propias de la fase aguda (leucocitosis, neutrofilia, aumentos de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C reactiva) son mucho más frecuentes entre los pacientes con ITU que desarrollan recurrencias y cicatriz renal.
Estos parámetros son insuficientes para detectar todas las ITU altas, inconveniente que adquiere particular relevancia en niños pequeños, en quienes la frecuencia de PNA sería subestimada, debido a las manifestaciones inespecíficas de la enfermedad.
Por otra parte, la vulnerabilidad renal a la agresión aumenta en forma directamente proporcional con la tardanza del tratamiento e inversa con la edad, pues la probabilidad de desarrollar cicatriz renal alcanza su máximo durante el primer año de vida y decrece después de los 7 años. Además, la edad es una determinante crítica en el daño funcional renal secundario a ITU.
El examen de orina completo tampoco es un elemento útil para determinar la localización, salvo por la presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento, que orientan hacia un compromiso parenquimatoso renal.
La disminución de la capacidad funcional de concentración del riñón no es excluyente de otras patologías; se encuentra en glomerulopatías, RVU o hipoplasia renal.
El aumento de la actividad de varias enzimas: catalasa, deshidrogenasa láctica y betaglucuronidasa en la orina de los pacientes no son especificas de infección urinaria, por lo que su utilidad es limitada.
La titulación de anticuerpos séricos y urinarios y de la detección por inmunofluorescencia de bacterias urinarias cubiertas por anticuerpos en pediatría ha dado resultados contradictorios.
La biopsia renal, tan útil en otras nefropatías, no está indicada porque la naturaleza focal de las lesiones limita su utilidad .La inmunofluorescencia no ha logrado los resultados esperados tratando cortes de biopsia con antisuero específico del germen presente en el urocultivo y es un procedimiento poco práctico.
La técnica de Fairley o del lavado vesical es útil, pero inoperante en la clínica debido a su laboriosidad; requiere la toma de tres muestras de orina vesical con intervalos de 10 minutos, después de lavado continuo con solución salina, neomicina y fibrinolíticos.
Más recientemente, la cintigrafía renal estática (CRE) con ácido dimercaptosuccinico marcado con tecnecio-99m (99mTc DMSA), basada en la afinidad de este compuesto con las células tubulares, ha sido propuesta como un examen de alto rendimiento, tanto en el diagnóstico de localización de la ITU como en la pesquisa de lesiones cicatrizales (Gold Standard).
Durante la fase aguda de la enfermedad, es posible observar zonas hipocaptantes en más del 85% de los casos de PNA histológicamente comprobados. La disminución global de captación y diferencias en función renal diferencial, superiores a 12% entre ambos riñones, reflejan la existencia de áreas de isquemia y estos hallazgos se encuentran fuertemente asociados con los signos clásicos de PNA.
La sensibilidad de la CRE para detectar lesiones cicatrizales supera a la del estudio radiológico convencional, reduciendo, además, la irradiación requerida para tal estudio. Como limitaciones del procedimiento se ha señalado que la recuperación de las anormalidades funcionales puede tardar hasta 6 meses y, por consiguiente, el diagnóstico de cicatriz renal no puede fundamentarse en el hallazgo de áreas de baja captación cuando el estudio con CRE ha sido realizado antes de este plazo.
La correlación con la histopatología renal revela que la sensibilidad del centellograma decrece cuando la magnitud del compromiso de la función renal relativa es inferior al 15 por ciento.
Fuente: Manual de pediatría por la Dra. Edda Lagomarsino Ferrari de la escuela.med.puc.cl
