Exantemas en pediatría
Los exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas; es así como existen registros de su descripción en orden numérico: la primera y la segunda enfermedad corresponden a la escarlatina y el sarampión, aunque nunca ha quedado claro cual de las dos es la primera.
La tercera peste es la rubéola y la cuarta no quedó bien definida, suponiéndose que es el exantema producido por la toxina epidermolítica estafilocócica. La quinta y la sexta enfermedad, hasta hoy muchas veces nombradas de esta manera, corresponden, respectivamente, al eritema infeccioso por parvovirus y al exantema súbito o roséola infantum causada por el virus herpes humano tipo 6.
El descubrimiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes microbiológicos y el uso de nuevas vacunas, han expandido y en ocasiones modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutáneas que se suman a las enfermedades exantemáticas clásicas.
Una gran variedad de agentes microbiológicos se han asociado con manifestaciones cutáneas, entre ellas virus, bacterias, parásitos y hongos. En la edad pediátrica los virus, y particularmente los enterovirus, son las etiologías que lideran las enfermedades con manifestaciones exantemáticas (erupción de la piel con manchas rojas o rosadas) y con otras lesiones cutáneas de diferentes morfologías (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias).
La mayoría de estos exantemas son autolimitados y quedan catalogados como «virales» sin haberse alcanzado un diagnóstico etiológico. Otros exantemas son más característicos de un cuadro clínico y la semiología basta para hacer un diagnóstico certero (varicela, escarlatina).
Así como los agentes son muchos, los mecanismos patogénicos son diversos, pero existen tres modalidades que explican la mayoría de ellos:
Diseminación hematógena y siembra de la dermis, epidermis o el endotelio vascular de los vasos de la piel. (ej: varicela, meningococcemia), o bien una reacción inmunológica del huésped manifestada en la piel como es el caso del sarampión y la rubéola.
Acción de toxinas bacterianas que se diseminan también por la sangre hasta la piel (ej: la escarlatina, el síndrome de shock tóxico, síndrome de piel escaldada estafilocócico.)
Un tercer mecanismo menos definido, de orden inmunológico, como es el que se observa en enfermedades sistémicas como el síndrome de Stevens Johnson asociado a infecciones por Mycoplasma pneumoniae o Herpes simplex, el eritema nodoso con la tuberculosis y la enfermedad de Kawasaki.
El enfrentamiento de un paciente con exantema u otras lesiones de piel, que se piensan son de origen infeccioso, debe incluir una buena historia clínica precisando la duración de las lesiones, su localización, distribución de ellas en los días sucesivos, prurito, síntomas generales como fiebre, cefalea, odinofagia, fotofobia y compromiso de otros sistemas, por ejemplo, el tracto respiratorio en el sarampión. En la investigación de los antecedentes epidemiológicos preguntar por contacto con otros enfermos y el tiempo que ha mediado entre el contacto y la aparición de los síntomas (período de incubación), la edad del paciente, las vacunas, asistencia a jardín infantil o sala cuna, viajes a otras zonas geográficas.
El examen físico debe ser completo, poniendo especial énfasis en la descripción del tipo de lesiones que se observan en la piel y en las mucosas. La revisión por sistemas será también de ayuda en la formulación de una hipótesis diagnóstica.
Los exámenes de laboratorio, tanto generales, como específicos (serologías, detección de antígenos, cultivos, etc) deben ser solicitados una vez que las alternativas diagnósticas han sido planteadas a la luz de los elementos clínicos y epidemiológicos que tiene el paciente.
Fuente: Manual de pediatría por la Dra Marcela Ferrés Garrido y el Dr. Enrique Fanta Núñez la escuela.med.puc.cl
