Evaluacion de un niño que no progresa
Cuando se evalúa un niño con falta de progreso ponderal sin causa aparente, el médico debe basar el diagnóstico en una buena anamnesis y un completo examen físico, más que en exámenes de laboratorio. Las siguientes variables deben ser investigadas:
– Antecedentes gestacionales y perinatales.
– Historia alimentaria, incluyendo lactancia materna, lactancia artificial, introducción de sólidos, quién alimenta al niño, lugar y posición al alimentar, vómitos, y características de las deposiciones.
– Desarrollo psicomotor y emocional. Rutina diaria del niño.
– Anamnesis psicosocial que incluya: composición del núcleo familiar, trabajo de los padres, ingreso familiar, posibles factores actuales o anteriores de estrés, aislamiento social, antecedentes maternos de depresión, de abuso o de abandono durante la niñez. Es importante además, evaluar las creencias de los padres respecto a la crianza.
– Historia familiar que incluya: talla, peso y desarrollo psicomotor de los padres y hermanos, antecedentes que apunten hacia una talla baja constitucional y a enfermedades hereditarias.
Es importante evaluar si el niño tiene el apetito conservado o tiene una inapetencia reciente o habitual. La inapetencia reciente es la que invariablemente acompaña a las enfermedades agudas y por lo general es transitoria. En algunos casos puede volverse persistente debido a un mal manejo por parte de quienes alimentan al niño, como por ejemplo, obligar a comer al niño enfermo.
En todo niño que consulta por inapetencia, hay que evaluar si la alimentación cumple con los requerimientos nutricionales para la edad y si se trata de una inapetencia verdadera o de una pseudo-inapetencia o inapetencia selectiva.
Para esto hay que indagar sobre qué cosas come el niño en forma voluntaria, con gusto y si lo fuerzan a alimentarse. Si le gustan las golosinas, esto indica que es capaz de sentir hambre y no se trata por lo tanto de una anorexia.
Otras veces la madre afirma que ni siquiera las golosinas le llaman la atención, pero como «no come las comidas«, le dan frutas, productos lácteos o jugos varias veces al día y sin medida. También puede tratarse de niños que tienen un apetito ondulante: unos días comen sin problemas y otros no prueban nada, tal como ocurre en los adultos, los que comen en forma variable en cuanto a cantidad y calidad.
En otros casos, al niño le gustan solo los alimentos preparados de cierta manera. Todos estos niños tienen una pseudoinapetencia y por lo general, no presentan deterioro ponderal. Por el contrario, cuando el inventario de la alimentación revela que los nutrientes ingeridos están en forma continua por debajo de los requerimientos mínimos para la edad y además existe una falta de progreso ponderal, estamos enfrente a una inapetencia verdadera.
Otro aspecto importante a indagar son las caracteristicas del acto de alimentarse. La observación del niño y de su cuidador mientras es alimentado y durante el juego, ayudará a evaluar la interacción entre ambos.
El niño puede evitar el contacto visual o físico, y presentar una succión inadecuada o aversión a la estimulación oral. El cuidador, por su parte, puede tener una técnica de alimentación inadecuada o responder en forma inapropiada a las demandas fisiológicas o sociales del niño.
El examen físico debe comenzar por la medición del peso, la talla y la circunferencia craneana. Si las tres mediciones están por debajo del percentil 3 para la edad, existe una alta probabilidad de una enfermedad orgánica de base.
Si con el tiempo se ve un ascenso de percentiles, lo más probable es que se trate de un retraso tardío (tercer trimestre) del crecimiento intrauterino. Se deben buscar estigmas genéticos, signos de enfermedad neurológica, pulmonar, cardíaca o gastrointestinal.
Es importante además, buscar signos sugerentes de abandono o de maltrato infantil, tales como: cicatrices o contusiones sin una explicación clara, falta de higiene o comportamiento inapropiado.
La solicitud de exámenes de laboratorio complementarios dependerá de la información proporcionada por la anamnesis y el examen físico. Por lo general pueden ser innecesarios y muy costosos.
Un estudio retrospectivo realizado en 185 pacientes con falta de progreso ponderal, demostró que tan solo el 1,4% de los exámenes de laboratorio ayudaron en el diagnóstico y que previo a su realización ya existía una alta sospecha diagnóstica por la anamnesis y examen físico.
Si la anamnesis y el examen físico resultan ser negativos, se debe realizar un hemograma, orina completa, urocultivo, BUN, creatinina, electrólitos plasmáticos y pruebas hepáticas para descartar una patología orgánica. Una radiografía de carpo también puede ser útil.
Fuente: Manual de pediatría por la Dra. María Isabel Hodgson Bunster y la Dra. Pascuala Urrejola N.. de la escuela.med.puc.cl
