Asfixia perinatal y sindrome de dificultad respiratoria por aspiracion de meconio
El síndrome de dificultad respiratoria por aspiración de meconio es una complicación frecuente y a veces grave de la asfixia perinatal. Se presenta en recién nacidos a cercano al término de la gestación, especialmente en el RN postérmino.
Su prevención depende de un buen control y manejo perinatal. La asfixia intrauterina estimula la motilidad gastrointestinal y la relajación del esfínter anal provocando el paso de meconio al líquido amniótico.
Con menos de 34 semanas el esfínter anal no se relaja con la asfixia. La hipoxemia induce también a que el feto haga esfuerzos respiratorios profundos, produciéndose la aspiración de líquido amniótico con meconio en las vías aéreas superiores.
En el momento de nacer, como consecuencia de las primeras respiraciones, es cuando se produce el mayor riesgo de aspirar líquido amniótico meconial. El resultado es un cuadro respiratorio obstructivo con atrapamiento de aire, alteración de la estabilidad alveolar y una reacción inflamatoria de éste.
El atrapamiento de aire es una de las causas de la alta incidencia de neumotórax que presenta este cuadro. En alrededor de un 50% de los casos, la insuficiencia respiratoria se asocia y complica con un grado importante de hipertensión pulmonar.
La circulación vuelve a presentar cortocircuitos de derecha a izquierda a través del foramen oval y o ductus produciéndose una hipoxemia que no responde bien al aumento de la fracción inspirada de oxigeno, lo que agrava el cuadro clínico y dificulta su tratamiento.
La mecánica ventilatoria se altera: hay un aumento de la resistencia de la vía aérea, aumento de la capacidad residual funcional por el atrapamiento de aire, disminución de la distensibilidad pulmonar y compromiso de la relación ventilación/perfusión.
El resultado es un cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia e hipercapnia.
Cuadro clínico. Generalmente se trata de un recién nacido a término o post término, a veces PEG, con antecedente de asfixia perinatal certificada por los antecedentes de líquido amniótico con meconio, alteración de los latidos cardiofetales y depresión cardiorrespiratoria al nacer que ha requerido de reanimación.
El recién nacido puede presentar impregnación de la piel y el cordón umbilical con meconio. Precozmente hay polipnea y signos de dificultad respiratoria: retracción costal, quejido y aleteo nasal.
Hay cianosis marcada, que habitualmente al inicio del cuadro responde a un aumento de la fracción inspirada de oxigeno salvo que se complique de hipertensión pulmonar grave.
A la auscultación puede haber disminución del murmullo vesicular y estertores húmedos. Hay que considerar y pesquisar la presencia de otras complicaciones de la asfixia que requerirán tratamiento específico como la encefalopatía hipóxico-isquémica, la insuficiencia renal, el shock cardiogénico y alteraciones de la coagulación.
Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorios tienen por objeto corroborar el diagnóstico de aspiración de meconio, evaluar la existencia de otras complicaciones de la asfixia y controlar los efectos del tratamiento. Se deben practicar los siguientes exámenes:
– Radiografía de tórax ántero-posterior y lateral. Es importante descartar la presencia de neumotórax. Los gases arteriales evidenciarán el grado de insuficiencia respiratoria. El control seriado de ellos c/4-8 hrs según necesidad, es clave para proporcionar oportunamente el tratamiento adecuado, evaluar su eficacia y la evolución de la enfermedad. Es importante para tener valores de hematocrito y pesquisar una posible infección. El meconio es un buen caldo de cultivo.
Otros exámenes que deberán practicarse según los problemas adicionales y la evolución que presente un paciente con asfixia y aspiración de meconio son:
– Glicemia y calcemia.
– Ecocardiografía si se sospecha una hipertensión pulmonar importante.
Prevención y Tratamiento
La prevención considera dos aspectos:
El buen control del embarazo y parto, que incluye todos los métodos para detectar y tratar oportunamente la asfixia perinatal. Se debe evitar el embarazo prolongado. Éstas medidas han demostrado disminuir la incidencia de aspiración de meconio.
La buena integración perinatal es clave para el buen manejo de este problema. El servicio de Obstetricia debe avisar oportunamente al de Neonatología para que se implemente con anticipación la atención oportuna y especializada que requieren estos niños al nacer.
La buena atención del recién nacido al nacer. La aspiración oportuna del meconio al nacer debe efectuarse de acuerdo a las pautas establecidas en el Capítulo 10. Ésta, en muchos casos previene o atenúa la dificultad e insuficiencia respiratoria por aspiración de meconio.
Los recién nacidos con este problema deben ser derivados a una Unidad de Cuidados Intensivos. En caso contrario deben ser trasladados precozmente antes de que se descompense la insuficiencia respiratoria o se produzcan complicaciones.
Mientras se espera el traslado, el niño debe quedar en un ambiente térmico neutral con régimen 0 y oxigenoterapia y soporte ventilatorio según la gravedad que presenta. El tratamiento oportuno de la hipoxemia y la acidosis son importantes para evitar el agravamiento de una posible hipertensión pulmonar.
Fuente: Manual de pediatría por el Dr. Javier Cifuentes R. y Dr. Patricio Ventura-Juncá T. de la escuela.med.puc.cl
