Pasos iniciales de la reanimación en el recién nacido
– Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al niño cuando el líquido amniótico es claro. En el caso del líquido con meconio la aspiración es perentoria como detallaremos mas adelante.
– Recepción del RN en sábanas tibias.
– Colocar bajo calefactor radiante
– Secar y cambiar sábanas mojadas
– Posicionar con cuello ligeramente extendido
– Aspirar boca y nariz
El secado y la aspiración de secreciones sirven de estímulo al inicio de la respiración. Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira vigorosamente. Estos niños pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante.
Inicio de la Reanimación. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo:
Evaluación: Las decisiones y acciones de la reanimación se basan en la evaluación sucesiva de 3 signos clínicos.
– Esfuerzo Respiratorio: Si es normal se pasa a evaluar la:
– Frecuencia Cardíaca: Si está sobre 100 se pasa a evaluar el:
– Color
Rol del puntaje de Apgar. El Apgar fue durante un tiempo recomendado para evaluar la necesidad de reanimación y tomar decisiones. Esto se ha abandonado fundamentalmente por las siguientes razones: El Apgar se toma clásicamente al minuto y 5 minutos. La reanimación debe iniciarse antes del minuto basado en los parámetros que directamente tienen que ver con la necesidad de reanimación pues comprometen la vida e indemnidad del recién nacido; esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color. El Apgar considera 5 parámetros de diferente importancia pero a los cuales les asigna igual puntaje. Estos parámetros tiene tienen distinto valor en cuanto a tomar la decisión de reanimar. El test de Apgar es siempre útil para tener una evaluación objetiva del estado del niño y del resultado de la reanimación. No debe ser efectuado por la persona que ejecuta la reanimación. Cuando este es < 7 a los 5 minutos, se debe continuar evaluándolo cada 5 minutos durante 20 minutos o hasta que se tenga un puntaje > 7 estable.
Decisión y Acción: El resultado de la evaluación del esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color comanda decisiones y acciones después de la cuales se efectúa una nueva evaluación como se puede apreciar en el diagrama de flujo de la Figura 10. 1, al cual nos referiremos brevemente.
Evaluación del Esfuerzo Respiratorio: Es el primer signo que se evalúa.
– Si el niño tiene respiración espontánea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardíaca.
– Si el niño está en apnea o con respiración irregular tipo jadeo: se efectúa estimulación táctil(decisión-acción). Si no responde(nueva evaluación)con respiración espontanea efectiva en los primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilación con Presión Positiva(VPP) con bolsa autoinflable o bolsa de anestesia a través de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 por minuto (30 por minuto si se realiza simultáneamente masaje cardíaco) y con presiones de hasta 30 ó 40 cm de agua en las primeras insuflaciones. Después de 30″ se procede a evaluar la frecuencia cardíaca.
La persona que realiza la reanimación deberá evaluar la gravedad de la depresión respiratoria de acuerdo a los antecedentes y aspecto del niño. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis pálida y flacidez completa, son signos de gravedad. De acuerdo a la experiencia y juicio clínico de quien reanima puede VPP usando mascarilla o a través de un tubo endotraqueal, intubando al niño.
La VPP se realiza con bolsas autoinflables que tienen una válvula de seguridad de manera de no sobrepasar una presión de insuflación de mas de 40 cm de H2O. Cuando se usa bolsa de anestesia es necesario tener una manómetro de presión para mantener la presión en este rango. Se debe utilizar solo la presión suficiente para mover la caja torácica.
Un alto porcentaje de niños responde iniciando la respiración espontánea después de las primeras VPP. En estos casos lo más probable es que se haya tratado de una apnea primaria.
Evaluación de la Frecuencia Cardiaca: Esta se evalúa a continuación de la respiración. Si está bajo 100 aunque el niño respira espontáneamente se debe iniciar VPP.
La frecuencia cardíaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP, comanda la urgencia de las acciones: el eventual inicio de masaje cardíaco, uso de medicamentos y la posibilidad de intubación endotraqueal.
En el niño que respira bien y tiene frecuencia cardíaca sobre 100 se pasa a evaluar:
Evaluación del Color: Cianosis distal de las extremidades es una condición que afecta a la mayoría de los niños en los primeros minutos de vida. No requiere de ninguna acción.
Si presenta cianosis central, se debe administrar O2 en la mayor concentración posible. Si bien existen datos de los posibles efectos tóxicos del oxígeno en altas concentraciones, no hay evidencia suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimación.
En recién nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca sobre 100 y que presenten una cianosis persistente que no responde a la administración de oxigeno libre hay que estar alerta a que se alteren la respiración y la frecuencia cardíaca y que eventualmente requieran VPP. También se debe descartar la posibilidad de una Cardiopatía Congénita Cianótica.
De acuerdo a la Figura 1 la reanimación continuará con procedimientos que requieren de un conocimiento, formación y entrenamientos especiales y que se da en los casos de depresión mas graves: masaje cardíaco, uso de medicamentos e intubación endotraqueal,
Fuente: Manual de pediatría por el Dr. Javier Cifuentes R. y Dr. Patricio Ventura-Juncá T. de la escuela.med.puc.cl
